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      醫療技術進步與保單條款不一致怎么辦?

      1評論 2021-03-18 14:20:40 這只龍頭股可能要涼!

        近日,一起因手術方式與保險條款不符引發的拒賠案例在某短視頻平臺引發關注。南京的劉先生14年前投保某保險公司重疾險,當劉先生因病手術后申請理賠時,卻被告知手術方式不符合保單中相關條款,遭到拒賠。

        《金融時報》記者采訪中發現,類似劉先生這種因為手術方式和保險條款不一致引起的理賠糾紛并非個案。多家保險公司相關負責人表示,過去的部分老保單里面有規定關于治療手段和方式的選擇,也因此引發不少理賠糾紛。這種因醫療技術進步引發的理賠糾紛,其背后暴露出哪些問題?如何科學合理地界定保險合同條款的可執行性和實用性?記者近日采訪了業內相關人士和法律專家。

        “手術方式不對”被拒賠

        “這份保險是十幾年前買的,以當時的醫療水平,治療這個病只能按照合同條款中約定開胸,現在,十多年過去了,醫療水平和技術都提高了,只需要做對身體傷害更小的微創手術就行了,難道為了達到理賠條件去開胸嗎,醫生也不會同意的,”談到被拒賠劉先生認為,實際理賠時沒有考慮到技術進步和醫療發展。

        銀保監會2019年頒布實施的《健康保險管理辦法》規定,保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。

        “健康保險合同生效后,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的,保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金,”接受《金融時報》記者采訪的業內人士表示,在監管部門明確相關制度的前提下,該保險公司拒賠顯然并不合理。

        而在是否合法方面,北京新邦律師事務所創始合伙人趙海城認為,保險合同中不應該包含具體的醫療方式。醫療技術的發展、醫療手術方式的選擇以及先進醫療方案的實施,只能符合科學發展的規律,符合法律的精神和意義。如果人身保險合同將先進的醫療手段排斥在外,則此類保險合同屬于保險利益設計上的不合理,是應當摒棄的合同條款。投保人在投保時應當注意是否存在此類合同條款,如果保險合同中沒有此約定,保險公司以此為由拒絕理賠,不符合《保險法》的法律規定,不會得到法院的支持。

        面對劉先生的情況,上海申宜禾律師事務所合伙人王龍國也對《金融時報》記者表示,保險公司拒賠通常都以不符合保險合同約定為由拒賠。一般情況下,保險合同中約定的保險責任范圍是對疾病的種類進行描述,而不對疾病的治療方式進行描述。按照保險存在的意義、投保的目的以及對合同條款的普遍理解來看,顯然在保險合同中約定了某個疾病屬于保險責任范圍時,只要發生了該疾病,不管患者采取何種治療方式,保險公司都應理賠。

        “因為保險合同通常都使用格式合同,條款較多且采用專業術語,普通消費者難以理解其中準確含義,在簽署合同時,消費者也不會對此提出異議。因此,即使保險合同里約定了治療方式,但保險公司以限定治療方式來限制被保險人獲得理賠的權利,免除自己的保險責任,根據規定,該條款應屬無效。”王龍國說。

        配合制度監管調整合同內容

        既然因治療手段更新被拒賠既不合理也不合法,且監管層和法律層面有著明確的規定,為什么類似的問題仍然層出不窮呢?

        “上述拒賠案例暴露出的主要問題在于如何科學界定保險合同條款的可執行性和實用性。”接受《金融時報》記者采訪的業內人士表示,商業保險尤其是人身險產品,不確定因素多,因此,在產品的設計過程中,保持長期、穩定、可持續性尤其重要,而這就需要監管部門和保險公司雙方共同努力。

        中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠對《金融時報》記者表示,我國支持發展長期醫療保險,并設計實施了費率調整方案,兼顧費率的科學性和穩定性。但是,對于醫療服務的內容,考慮到維度多、變化較快、層次豐富,難以像對基本重疾那樣做出統一明確的規范。在重疾險中,一些病種名稱或確診要求中包括了治療方式,或要根據治療方式確定患病的嚴重程度,因為關注治療方式是為了判斷患病與否及其嚴重程度,所以對治療方式的描述也更為寬泛。

        事實上,隨著保險業回歸保障功能,監管層面相繼出臺相關文件規范行業標準,以適應醫療、科技等手段的創新。2020年4月,銀保監會發布《關于長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知》,通過引入費率調整機制,解決困擾醫療保險發展的制度障礙,鼓勵保險公司為消費者提供保障期限更長、保障責任更加全面的保險產品,以更好地滿足消費者長期健康保障需求。

        王龍國建議,可以通過立法或者司法等方式對因治療手段引發的拒賠現象進行指導,明確規定保險合同條款不能限制被保險人選擇治療方式,如果條款有此約定,則發生爭議時應直接作為無效條款。王向楠也認為,這種拒賠和糾紛應當作為衡量保險公司服務水平的一個重要因素,由管理部門和社會團體去評價和公示。

        從保險公司角度來看,王向楠建議,一是患者在實施治療方案前,與保險公司明確保單保障內容,需要時酌情商議拓展保障;二是保險公司在設計具體的條款時,應熟悉最新的醫療技術和發展方向,提升產品競爭力和聲譽;三是保險公司在調整長期險的費率時,應同時對產品內容升級,給參保人更需要的保障;四是保險業應更重視對醫療服務項目的反作用,從保障參保人群體利益和節約社會成本的角度出發,設計保障項目、開展價格談判、支持藥品和器材的研發等。

      【來源:金融時報-中國金融新聞網 作者:王笑(責任編輯:徐蔚)

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